指南背景

• 神经病理性疼痛（NP）是慢性疼痛综合征，老年人NP患病率高于普通人群，周围神经病理性疼痛（PNP）更常见
• 老年PNP患者常见类型及影响，药物治疗面临生理、诊疗和安全等挑战

指南编写

目标人群与使用者

• 目标人群：老年PNP患者，如PHN、PDPN、三叉神经痛等
• 使用者：疼痛、神经、全科、麻醉等领域专业医护人员

临床问题

• 抗癫痫类药物治疗效果
• 非甾体类镇痛药物治疗效果
• 抗抑郁类药物治疗效果
• 阿片类镇痛药物治疗效果
• 神经营养药物治疗效果
• 外用型钠通道阻滞剂治疗效果

证据整合

• 文献检索：自建库至2024年8月，检索4个数据库
• 文献筛查与数据提取：制定纳入与排除标准，优先参考系统评价结果
• 偏倚风险评估：采用不同工具评估不同研究类型质量
• 数据分析：符合正态分布数据用RevMan 5.3软件分析，有明显异质性不进行Meta整合

证据把握度评价

• 分为高、中、低和极低4个等级，考量多方面因素

推荐意见形成

• 核心专家讨论拟定初步意见，征集成员意见投票，外审后形成终稿

指南更新计划

• 计划5年内评估相关证据和指标，有新证据则更新

临床问题与推荐意见

抗癫痫类药物治疗老年人PNP

• 推荐意见：肾功能、肝功能正常老年人，经评估可考虑用抗癫痫药镇痛，需结合监测和个体化风险确保安全（条件性推荐、低至中等把握度证据）
• 实施建议
  • 监测严重不良反应，围绕药物代谢、安全性、疗效与耐受性制定个体化方案
  • 卡马西平治疗前检测HLA - B*1502等位基因，阳性不宜使用，关注药物相互作用和低钠血症
  • 涉及药物：加巴喷丁、普瑞巴林等
• 证据总结：纳入26项RCT研究，对比抗癫痫药与安慰剂，多关注PHN、PDPN、PNP
• 疗效与安全性
  • 严重不良反应发生风险与安慰剂近似
  • 提高近期和中期30％、50％疼痛缓解率
  • 改善疼痛评分
  • 增加近期和中期总不良反应发生风险
  • 增加眩晕和嗜睡发生风险
• 不同药物对比
  • 普瑞巴林疗效优于加巴喷丁和卡马西平
• 联合使用
  • 加用苯磺酸美洛加巴林可提高30％疼痛缓解率等
  • 联用普瑞巴林降低老年PNP患者中期不良反应发生风险
• 推荐说明
  • 利大于弊，具备可及性，使用前考虑脏器功能，条件性推荐

非甾体类镇痛药物治疗老年人PNP

• 推荐意见
  • 医患共同决策，急性期酌情短期使用
• 实施建议
  • 涉及布洛芬等药物，暂不做建议
• 证据总结
  • 不良反应风险与安慰剂无差异
  • 提高疼痛缓解率和患者满意度
• 推荐说明
  • 证据不足，临床少用，考虑脏器功能，暂不推荐

抗抑郁类药物治疗老年人PNP

• 推荐意见
  • 重要脏器功能正常患者可考虑，个体化方案
• 实施建议
  • 优先选不良反应小的药物
  • 慎重使用三环类抗抑郁药
  • 低剂量起始并缓慢增量
  • 多重用药人群小心使用
  • 涉及三环类、SNRIs、SSRIs药物
• 证据总结
  • 对比度洛西汀、阿米替林与安慰剂疗效
• 临床获益
  • 提高中期30％、50％疼痛缓解率
  • 降低中期疼痛评分和严重程度
  • 改善心理健康评分
• 风险
  • 增加中期治疗相关不良反应和便秘发生风险
  • 度洛西汀降低VAS疼痛评分
  • SSRIs可作加巴喷丁替代药物
• 推荐说明
  • 利弊平衡难判断，具备可及性，考虑个体风险评估使用

阿片类镇痛药物治疗老年PNP

• 推荐意见
  • 持续性、中重度PNP，其他药物不佳时考虑，优先选弱阿片或缓控释剂型
• 实施建议
  • 小剂量起始，逐步减量
  • 适当选择药物剂型
  • 强阿片类规范滴定
  • 曲马多联用风险
  • 肾损、肝损患者用药调整
  • 涉及弱阿片类和强阿片类药物
• 证据总结
  • 对比阿片类与安慰剂疗效
• 获益
  • 提高中期30％、50％疼痛缓解率
  • 改善中期疼痛评分和严重程度
  • 改善身体功能和情绪问题评分
• 风险
  • 增加中期总不良反应和恶心发生风险
  • 羟考酮与吗啡无差异
  • 吗啡提高30％疼痛缓解率
  • 联用羟考酮降低平均疼痛评分
• 丁丙诺啡研究
  • 与安慰剂疗效和安全性对比
  • 与其他镇痛药疗效和不良反应对比
• 推荐说明
  • 可能有镇痛获益，具备可及性，条件性推荐

神经营养药物治疗老年人PNP

• 推荐意见
  • 作为辅助治疗药物
  • 短期无效不建议长期用药
• 实施建议
  • 避免长期大剂量使用
  • 根据肝肾功能调整剂量
  • 甲钴胺1个月无效停用，有效不超3个月
  • 注意B族维生素过敏，痛风患者用B12可能高尿酸血症
  • GM - 1注意过敏及格林 - 巴利综合征，监测肾功能
• 证据总结
  • 纳入研究情况
    • 共纳入6项RCT与2项观察性研究
    • 涉及L - 甲基叶酸钙等多种药物
    • 部分为老年患者研究，参考成人研究
    • 患者疼痛类型多样，无重要脏器功能损害
  • Meta分析结果
    • 提高近期30％疼痛缓解率
    • 改善中期疼痛评分
    • 降低远期疼痛严重程度评分
    • 改善心理健康评分
  • 药物风险
    • 神经节苷脂可能增加肌酐升高风险
    • 总不良事件发生风险组间无差异
    • 神经妥乐平部分研究未显著改善疼痛评分
• 推荐说明
  • 可能有镇痛获益，需考证效应值
  • 安全性尚可，可及性好，无价值偏好等问题

外用剂型钠通道阻滞剂治疗老年人PNP

• 推荐意见
  • 特定类别PNP老年人可考虑使用
• 实施建议
  • 老年患者特别是肝肾功能不全者减少使用面积
• 证据总结
  • 纳入研究情况
    • 共纳入20项研究与2项观察性研究
    • 均对比外用利多卡因贴剂与安慰剂
    • 部分为老年患者直接证据，参考成人研究
    • 患者疼痛类型有PHN等，无重要脏器功能损害
  • 外用利多卡因获益
    • 提高中期30％与50％疼痛缓解率
    • 改善近期疼痛评分
    • 提升生活质量评分
    • 配合手术治疗可降低疼痛评分
  • 药物风险
    • 可能增加治疗相关不良反应风险
    • 不增加近期用药局部反应风险
• 推荐说明
  • 提升疼痛缓解率，严重不良事件风险低，利大于弊
  • 可及性好，无价值偏好等问题